מאמר: כשאריקסון פוגש בפרויד (חלק ב')
כשאריקסון פוגש בפרויד - חלק ב'
IV. גישתו של מילטון אריקסון לטיפול ישיר בסימפטומים:
א. הטיפול הישיר של אריקסון בסימפטומים מנקודת מבט תיאורטית:
התפתחות סימפטומים נוירוטיים בעלת אופי הגנתי ובלתי מודע. מאחר וההתנהגות הסימפטומאטית הנוירוטית נמצאת מחוץ להכרה המודעת הרי שמטבעה היא עיוורת, נכה ו"צולעת", דהיינו – אינה משרתת ביעילות את האישיות הכוללת (ע"כ ניתן לגשת אליה בצורה לא רציונאלית, לעתים הומוריסטית ולרוב יצירתית).
הגישה הקלאסית לטיפול בהתנהגות לקויה שכזו מניחה שיש צורך לברר קודם כל את הסיבתיות שמתחת לדברים. הנחה זו גוררת גם את ההנחה כי קיימת מוכנות בסיסית לכך מצד המטופל וגם שהתנאים הסביבתיים והאישיים מתאימים לעבודה אנליטית שכזו.
לעומת הגישה הזו גורס אריקסון כי הקונפליקט האינטר-פסיכי קיים כישות שלימה אך עדיין אפשר להשפיע עליו מבחוץ. ניתן להתעלם מאפקט ההעברה במידה ועולה או לא להשתמש בו כמכשיר טיפולי (Erickson, 1954).
ע"פ גישתו בדר"כ חשים המטופלים באופן לא מודע מה מפריע להם אך ידע זה מכאיב להם מכדי להעלות אותו למודע ללא סיוע. כך הקונפליקט אינו נתפס באופן מודע אך גם אינו מודחק בצורה יעילה. השימוש בהיפנוזה מכוון ישירות אל הקונפליקט מתוך אמונה כי במידה וזה ייפתר אזי שההגנות תתפוררנה באופן ספונטאני.
הטכניקות ההיפנוטיות השונות בהתייחסות ישירה לסימפטומים אינן דורשות שיתוף פעולה מילולי מצד המטופל ואינן תובעות ממנו להיות מודע לצרכיו האינפנטיליים והבלתי מודעים. כך אין לו צורך לבנות התנגדות כלשהי שכן הטיפול אינו דורש ממנו להפוך את הלא מודע למודע. במקום לצאת מנקודת הנחה שיש לפעול לפתרון יסודי של הסימפטום ובכך לשינוי ההתנהגות מתבססת גישתו של אריקסון על "הכוונה מחדש" (Redirecting) של ההשתדלות, המאמץ ושיתוף הפעולה מצד המטופל (Erickson, 1944).
בניגוד לגישה הפסיכואנליטית השתית אריקסון את דרך טיפולו מלבד על ההקשבה למטופל גם על חיזוק הקול הפנימי האינטואיטיבי הטמון באדם בדרך לשינוי המוצע לו (מזכיר במעט את הלא מודע במובן היונגיאני). הוא לעולם לא כפה על המהופנט דבר וההיפנוזה הייתה עבורו מעין "פרצה" במערכת הלא מודעת של המטופל המאפשרת גישה עקיפה לקשייו, באופן המסייע לטיפול ישיר בסימפטום הספציפי (Erickson, 1934).
לדעתו של אריקסון, עצם העובדה שלאדם יש סימפטומים מציינת כי קיים מצידו מאמץ ברמה הפסיכולוגית או הפיסיולוגית לשנות מצב בעייתי. דרכו הנוירוטית אינה יעילה והטיפול מיועד בכדי לסייע לו ולכוון את מאמציו באופן הרצוי והיעיל יותר.
ב. הטיפול הישיר בסימפטומים מנקודת מבט מעשית:
מה קורה כאשר אין אפשרות לטיפול פסיכו תרפויטי מקיף וממושך, כאשר ישנם אילוצים אובייקטיביים של זמן ומקום לבצע מהלך כזה? או כאשר קיימת התנגדות מסיבית, חוסר הבנה בסיסית לתועלת שתצמח מטיפול כזה ואולי אף חוסר יכולת להגיע למודעות הפסיכולוגית הנדרשת לטיפול שכזה?
אריקסון מדגיש כי הטיפול הישיר נעשה בדרך כלל במטופלים שאינם יכולים, אינם מעוניינים או שהנסיבות אינן מאפשרות להיכנס לטיפול פסיכודינאמי מקיף והדרגתי, וכך גם הדוגמאות שהוא מציג. בשום מקרה אין הוא ממליץ על טיפוליו בלבד ואינו מבטל לרגע את חשיבות האסטרטגיות הפסיכו-דינאמיות כשם שאינו ממזער בחשיבותן של השיטות הקוגניטיביות וההתנהגותיות. זאת למרות שהוא בעצמו פועל כמעט אך ורק בדרכו הייחודית.
ג. הרציונאל לטיפול ישיר ומהיר בסימפטום:
כפי שהזכרנו, לעתים לא מעטות סובל המטופל מן הסימפטומים שלו ואינו מסוגל לשתף פעולה במתכונת שיחות טיפוליות מתמשכות לאורך זמן. מרבית הסימפטומים הנם תוצרי חרדה ובמידה ותופחת החרדה סביר להניח כי הסימפטומים יכולים להעלם באופן ספונטאני או לפחות יהיו קלים יותר לשליטה.
כך, הפרעות ספציפיות כמו אנורקסיה ובולימיה המוגדרות כסימפטומים ונחשבות לתופעות מסוכנות העלולות להסתיים במות. הנערה האנורקטית, למשל, אינה תמיד במצב המאפשר לה לשתף פעולה בטיפול פסיכודינמי. כך גם האלכוהוליסט שמצבו הולך ומתדרדר וכך החולה הבולמי. אדם הסובל מהתקף פאניקה יומיומי אינו מסוגל לעמוד בהתפתחות ההדרגית של היחסים הפסיכותרפויטיים בינו לבין המטפל ובהמתנה להשגת תובנות לגבי עצמו לאחר תקופת זמן ממושכת.
כל אלו הנם דוגמאות למקרים בהם הטיפול הישיר בסימפטומים הוא היעד היעיל וההכרחי ביותר, בין אם אנשים אלו יפיקו תועלת בהמשך מטיפול מקיף ובין אם ייעלמו לאחר הטיפול הישיר.
אפשרות נוספת לטיפול ישיר בסימפטום היא באנשים שהסימפטומים שלהם מעוררי חרדה אך יחד עם זאת הנם ego-dystonic (כלומר שאינם ממוקמים בלב באישיות אלא נספחים לה וניתנים להסרה). הידיעה כי ניתן לטפל בהם באופן מיידי וישיר נוסכת בהם תקווה ומעלה את הסיכוי להצלחת הטיפול. למשל, כאשר המטופל מציין, "אני לא סובל את עצמי כשאני כועס על הורי", ההתערבות יכולה להיות אמפטית ודינאמית. כאשר מטופל מציין, "אני לא מסוגל יותר לסבול את התקפי הזעם שלי יום יום," הרמיזה היא בכוון הפחתה מיידית של הסימפטום (Kleinhauz, 1990).
חיזוק ישיר של האגו – גם הוא בעצם טיפול ישיר בסימפטום חוסר הביטחון מבלי להיכנס לעומק חוסר הביטחון של המטופל. הגישה כאן אנלוגית לפעולות הבראה ושיקום לפני ניתוח כמו מתן תזונה עשירת ויטמינים ונכונה, מנוחה רבה, עלייה במשקל. לעתים רק פעילות כזו מספיקה להעלמה ספונטאנית של הסימפטומים ולחזק את חוסנו של הפרט לעמוד בחשיפה ובתהליך של טיפול מעמיק יותר.
V. הטיפול הפרדוכסאלי בסימפטומים:
בטרם נעבור לדוגמאות מעבודתו של אריקסון על טיפול ישיר בסימפטומים בחרנו לסכם את התייחסותו הפרדוקסאלית להפרעות הסימפטומטולוגיות וגישתו הייחודית אליהן.
הבסיס לטיפול הפרדוקסאלי מעוגן בחשיבה הדיאלקטית (1972 ,Montegomery),המדגישה שלושה מרכיבים מרכזיים:
א. זיהוי תהליך השינוי: למשל תזה-אנטיתזה-סינתזה. החשיבה הדיאלקטית הטיפולית מבוססת על ההשקפה הפילוסופית הרואה את תהליך ההתפתחות בעולם הרוח והחומר כדרך של ניגודים (תזה ואנטיתזה) ומאבק הדרגתי או מהפכני, עד שנוצרת אחדות ניגודים (סינתזה). בחשיבה הדיאלקטית הטיפולית נתפסות הסיטואציות השונות בחייו של האדם כמאורעות בזמן וכרגעים של התפתחות בתהליך זה.
ב. תפיסת השלמות (Wholeness): כל תופעה היא חלק משלם (תפיסת הגשטאלט). השלם מתואר במונחי מבנה, פונקציות ואיזון הדדי בין חלקים ובין מערכות בתוך המבנה הכולל. לא נרחיב מעבר לכך כאן.
ג. ראית יחסי הגומלין במבנה הכללי: חוסר איזון במבנה הכללי וקיומן של סתירות. הבנת הפתרונות לכוחות הסותרים במערכת כולה או בקואורדינציה בין החלקים. ראית הקשר שבין תהליך לתוכן, בין כמות לאיכות (למשל הקשר שבין הסימפטום לדפוסי האינטראקציה בין חברי המשפחה האחרים).
החשיבה הדיאלקטית החלה להתפתח תחילה במישור הפילוסופי במיוחד בדיאלוגים של אפלטון אודות מורו סוקראטס שהתווה דפוסי שיחה בין שני אנשים, האחד מנחה שיחה והשני מתמודד מולו. הוא שוקל ומפריך הנחות שמציע המנחה עד אשר הוא עולה סתירה בסיסית בקביעותיו ורעיונו של המתמודד הוא הנתפס כאמיתי. לא קשה לראות כיצד סוג כזה של דיאלוג יכול להיות מיושם גם בתחום הטיפול באמצעות שיחה ובמידה ונתייחס לשלושת המרכיבים המרכזיים המוזכרים לעיל בד בבד עם סקירת עבודתו הפרדוקסאלית של אריקסון נוכל להבין יותר את עומק גישתו.
אריקסון מתייחס לסימפטום כדרך מיוחדת בה בוחר הפציינט לתקשר עם המטפל. הוא מקבל את הסימפטום כפי שהוא מוצג לפניו ללא ביקורת מתחיל לעצב את הגדרתו באופן המאפשר שינוי בהמשך (Relabeling). למשל - אם האדם שרוי במבוכה (אינו מסוגל לקבל החלטה בעניין כלשהו וחש שחוסר אונים זה משפיל אותו). הוא מציע לו לקבל את מבוכתו בחיוב שכן אינה אלא משבר המכין גדילה חדשה. כך יכול המטופל לקבל את המבוכה באופן המקל עליו להתמקד בבעיה קודמת הגורמת אולי לאותה מבוכה ואף מאפשר לעצמו תקווה לשינוי בדרך חיובית יותר.
לדעתו - אדם "בריא" מגיב באופן ישיר לבעיה, מגדיר אותה במדויק, מתכנן אלטרנטיבות ובוחר דרכי פעולה אפשריות להשגת יעדיו ולמרות מכשולים בדרך הוא אינו מגיב בחרדה מופרזת. לדוגמא: אישה צעירה שהייתה בהריון אך לרוע המזל עוברה נפטר והיא עברה גרידה. מיד לאחר מכן ביקשה להתבונן בעובר המת כחלק מתהליך שעברה על מנת להתמודד ישירות עם הכאב.
בניגוד לכך, האדם הנוירוטי מתקשה להגיב באופן ישיר ופועל בצורה מרומזת עד כאוטית ועל כן בלתי יעילה עבורו. על המטפל לגשת אליו במונחיו שלו ולא בצורה בוגרת לחלוטין. אם יתייחס אליו בצורה ישירה אזי שהוא עלול לעורר אליו התנגדות באותה מתכונת בה המטופל מתמודד עם ישירות בעולמו וביחסיו עם אחרים. לכן עדיף לגשת אליו בצורה עקיפה, תומכת ולעתים פרדוקסאלית.
צעד הראשון - ראיית הסימפטום כ"סוכן שינוי", ידיד ולא אויב. יש לחבק אותו, לשתף עמו פעולה ולהבין מה הוא אומר. הסימפטום הופך אמצעי לשינוי שכן עצם קיומו הוא הקדמה לשינוי. ניתן להגבירו או להפחיתו בדרך לשינוי. לדידו של אריקסון, במקרים שהוא בוחר לפעול באופן פרדוקסאלי (ואלו בעצם כמעט כל המקרים בהם הוא טיפל), הרי שהסימפטום אינו ישות פסיכולוגית אלא רק "ערוץ" התנהלות עם אנשים ששורשיו נעוצים במערכת החברתית של האדם יותר מאשר במבנה הפסיכו-דינאמי שלו.
צעד שני – הגדרה מחדש של הסימפטום במונחים חיוביים המגבירים את סיכויי ההצלחה הטיפולית. כך מתאפשרת למטופל תחושה של שליטה ופיקוח על ההתנהגות הסימפטומטית. הדגשת המרכיבים החיוביים בהגדרת הסימפטום מפחיתה את ההתנגדות לשינוי. המטפל רואה בכל סימפטום מרכיבים חיוביים של דאגה, הגנה, אינטימיות, יציבות ועוד.
דוגמא: גבר שנודע כ"רודף שמלות" כרווק ודווקא כאשר נישא לבחירת לבו נתקף אימפוטנציה בליל הכלולות. לכלה המאוכזבת הסביר אריקסון בנוכחות הבעל כי הסימפטום רק משקף את אהבתו אליה ואת ההתרגשות העצומה שיש לו בחברתה, שלא כמו עם נשים אחרות איתן בילה בעבר. כך סייעה ההגדרה החיובית את תחילתו של טיפול מוצלח,
צעד שלישי – על המטפל להבין כיצד המסגרת הכוללת והמערכת כולה משתתפת בסימפטום ומנציחה את הבעייה. לדוגמא: אריקסון קיבל לטיפול ילד הסובל מהרטבה אשר אמו גילתה מעורבות יתר בחינוכו והאבא לא היה מעורב כלל. הטיפול כלל הוראות לאם ולבן ובמרומז לאב. האם היתה צריכה להתעורר עם שחר ( 4-5 לפנות בוקר) ולוודא אם הילד הרטיב או לא. במידה והרטיב הוטל עליו להתאמן בכתיבה תמה כשהאם מפקחת על עבודתו, אם היה יבש אינו צריך להתעורר. הילד הגיב לטיפול בחיוב בעיקר משום שהאמא אהבה עוד פחות ממנו את הרעיון להתעורר כה מוקדם. סיום הטיפול היה בכך שהילד פסק להרטיב, כתב ידו השתפר פלאים, אמו החלה להעריץ אותו וגם האב החל לשתף פעולה ונהנה לשחק עמו במשחקי כדור.
ז. א. ההתייחסות וההבנה של שלושת הצעדים הללו על רקע שלושת המרכיבים שהוזכרו קודם לכן מגבירה את סיכויי הצלחת הטיפול הפרדוקסאלי.
הסוגסטיה ההיפנוטית הבסיסית ביותר העוברת במהלך הטיפול ההיפנוטי הפרדוכסלי מעבירה שני מסרים:
א. "עשה מה שאני אומר לך."
ב. "אל תעשה מה שאני אומר לך אלא פעל באופן ספונטאני."
המהופנט מתבלבל בעצם מן המסר הכפול אליו הוא נחשף, נכנס לטראנס עמוק יותר ויכול לקבל את השינוי המוצע לו ללא מודעות ישירה למוכנותו. דוגמא: ""האם אתה רוצה להיגמל מן ההרגל השבוע או בשבוע הבא?" או למשל, "אל תספרי לי שום דבר שאת לא רוצה לספר, תשאירי את הסוד רק לעצמך," דבר הגורר את חשיפת הדברים.
טכניקה פרדוקסאלית אחרת היא"הגברת היש" – למשל אם המטופל מסמיק יש להורות לו להסמיק יותר עד שיהיה אדום, אם מרצה חושש מעצבנותו יש להורות לו להיות עוד יותר עצבני, אם מטופל חושש מרעידת ידיים בחברה (כאשר מחזיק כוס בידו) יש להציע לו לרעוד בצורה בולטת. הטיפול הסותר לכאורה פועל בהמשך באופן פרדוקסאלי להטבה.
מי מתאים לטיפול פרדוקסאלי?
בניגוד לסברה הרווחת לעתים אין צורך מיוחד להשתמש בטיפול זה לכל מטופל אלא במקרים ספציפיים. המקרים המתאימים ביותר לטיפול פרדוקסאלי הנם אותם אנשים שבעי טיפולים ומטפלים הנודדים ממטפל אחד למשנהו ("Therapist killers") או אנשים המכורים לטיפול אך למעשה לא מפיקים תועלת של ממש.
אין גם כל צורך במטפורות רבות פנים שקשה להבינן. אין צורך בטכניקות בלבול והבכה (confusion) שלמרבית המטופלים הן מיותרות. נראה שאלו המרבים להשתמש בהן מפרשים באופן לקוי את עבודתו של מילטון אריקסון ונותנים מעין מענה לצרכיו של המטפל ולא של המטופל. כאשר נתקלים במטופלים להם מתאימה הטכניקה הפרדוקסאלית יש לתכנן מראש כיצד ואיך להפעילה וגם כאן אין צורך להיות מסובכים מדי "קוסמים" או בוטים. עדיפה ככל האפשר דרך פשוטה וחסכונית ובעיקר, בעלת אמפטיה גם אם היא מכונה פרדוקסאלית.
הטכניקה מתאימה גם לטיפול במקרים כרוניים, במטופלים המגלים התנגדות עזה לטיפול אבל נמצאים בקשר טוב עם המטפל (למשל במקרים של אישיות גבולית).
VI. דוגמאות לטיפול קצר וישיר בסימפטומים:
כדי לעמוד על מגוון האפשרויות לטיפול ישיר בסימפטומים בחרתי להביא מספר מקרים בהם טיפל אריקסון והמתארים אופנים שונים של התייחסות טיפולית הנובעים ישירות מן התלונות הספציפיות.
Symptom Substitution (המרת סימפטום):
דוגמא: עובד בן 59 (לאחר 34 שנות עבודה) שאמור היה לצאת לפנסיה שנה לאחר מכן נחבל קלות בידו הימנית בעבודה והגיב בשיתוק היסטרי של היד. רופא החברה איים להפסיק את עבודתו מבלי שיזכה לפנסיה אם לא יחלים, "הפסק את השטות הזו ושוב מיד לעבודה," נזף בו. בהמשך הגיע לאריקסון ושהזמין לאחר אבחון קצר עוד שני רופאים כדי לבדוק ביחד איתו את הפציינט. הם דנו בנוכחותו בבעייתו בכובד ראש והשתמשו במונחים רפואיים מורכבים וגרמו לו להבין כי מצבו האמיתי פיסי לחלוטין ולא נפשי. הטכס כולו היה מעין תחבולה משוכללת להכניסו לטראנס היפנוטי. הם החליטו שהוא סובל מ"סינדרום אינרציה" שאפשר לנבא את מהלכו עד להחלמה רק במידה והוא באמת ממקור פיסי. תחילה עומדים השרירים בכתף הימנית להשתחרר ואחר כך תשתחרר היד כולה למעט שורש כף היד שיוותר נוקשה ולעולם לא יחלים. שורש כף היד יישאר כך גם לאחר פעילות אך לא בצורה שתמנע ממנו לעבוד. אריקסון שיכנע את העובד כי השימוש בהיפנוזה נעשה לצורך אישוש האבחנה. המטופל הגיב לסוגסטיות בצורה מצויינת, והיד השתחררה והוא המשיך בעבודתו עד לפרישה. לאחר מכן גם נוקשותו של שורש כף היד הנוקשה נעלם אף הוא (Erickson, 1977).
הדגש בהמרת הסימפטום – קיים ייצוג הגנתי לקונפליקט העמוק שאינו מוזכר בכלל במהלך הטיפול אך גם אינו נעלם. הקונפליקט מומר למקטע מצומצם או שונה של ההתנהגות הנוירוטית באופן המאפשר הסתגלות משביעת רצון למציאות.
Symptom Transformation (העברת סימפטום):
העברת סימפטום - דומה להמרת סימפטום והשוני הוא בתיעול ההתנהגות הנוירוטית למקטע אישיותי אחר בלי לתקוף את הסימפטומטולוגיה עצמה.
דוגמא: הרטבה בבחור צעיר לפני גיוס וכתוצאה מכך הימנעות משינה מחוץ לבית ומחשבות קונפליקטואליות מטרידות. בהיפנוזה קיבל סוגסטיות פוסט-היפנוטיות מפורטות לפיהן עליו ללון שלושה ימים בבית מלון בעיר אחרת. ביום הראשון יתלבט מה תאמר החדרנית כאשר תראה שהסדינים רטובים, ביום השני מה תחשוב אם הסדינים יהיו יבשים וכך גם ביום השלישי. אח"כ עליו לנסוע לבקר את סבא וסבתא אך גם כאן עליו להתלבט איזה יבקר, אלו מצד האב או אלו מצד האם עד שיחליט. בסיום ניתנה לו סוגסטיה לאמנסיה פוסט היפנוטית והוא נשלח לדרכו. בפגישה מאוחר יותר סיפר כי עשה הכול בלי לדעת מדוע, לא הרטיב יותר והתגייס בהצלחה לצבא (Erickson, 1954).
Symptom Amelioration (הקלה סימפטומטית):
הקלה סימפטומטית - לעתים התצורה הסימפטומטולוגית כה מורכבת ועזה שאינה מאפשרת כלל טיפול הדרגתי ומקיף. לכן יש קודם להביא להקלת הסבל ורק אח"כ להחליט על המשך הטיפול.
דוגמא: עובד לקה בעיוורון היסטרי מציק ביותר (מעין רקע אדום נוצץ המונע את הראייה) עקב חשדות שאשתו בוגדת בו עם בחור אדום שיער (בשיחה עם אשתו נתבררו החשדות כמבוססות). במקביל פיתח העובד קשר עם בחורה העובדת עמו וגם לה שיער אדום. במצב של טראנס היפנוטי עלו רמזים מצידו כי בעצם שניהם "אשמים" באופן שווה וכך האיזון הנוירוטי נשמר. בדרך לשיקום הראייה ביקש העובד המטופל מאריקסון להשיב את ראייתו בהדרגה ולא בבת אחרת. ניתנו לו סוגסטיות בהתאם לבקשתו והראייה השתפרה בהדרגה תוך שבוע-שבועיים ולא מיד. מאוחר יותר התגרש הזוג (Erickson, 1944).
Symptom increasing (הגברת הסימפטום):
אריקסון השתמש במקרים אחדים בטכניקה של הגברת סימפטום כטקטיקה פרדוקסאלית במהלך הפחתת הסימפטום כפי שנראה בדוגמא הבאה:
נער מפגר בן 17 ששהה במוסד לעבריינים צעירים פיתח תנועות קומפולסיביות וחוסר תחושה ביד ימין. כתוצאה מכך נשלח לבי"ח פסיכיאטרי, שם לא הפיק תועלת מפסיכותרפיה משום רמת האינטליגנציה הנמוכה שלו. הטיפול בהיפנוזה היה קשה עבורו מאחר ונרדם בכל פעם שהתנסה בכך. אריקסון ראה אותו מדי יום במשך שלושה שבועות עד שהצליח להכניסו לטראנס סביר. סוגסטיות ישירות להפחתת הסימפטום לא צלחו וגם לא נמצא הסבר מספק לפשר הסימפטומים. אריקסון ספר ומצא כי הנער מניע את ידו 135 פעמים בדקה. ניתנה לו סוגסטיה לעלות ל 145 תנועות עד לפגישה הבאה והנער נענה לכך. בפגישה הבאה הורדה שכיחות התנועות ושוב נענה לכך הנער. תהליך העליה-ירידה בתנועות נמשך זמן מה. בהדרגה העלה אריקסון והוריד את התנועות עד לרק 10 תנועות בדקה. אז העלה אותן ל 50 בדקה ושוב הורדה ל 10. כשהיו 5 תנועות בדקה העלה אריקסון את התנועות ל 20 עד 30 או יותר ביום ואח"כ שוב הפחית. לאחר כמה ימים נותרו רק מספר תנועות בודדות במשך כל היום. הנער החל לספור את תנועות ידו וניתנה אף סוגסטיה שספירת התנועות תגרום להפחתה של עד 5 תנועות ביום ואח"כ תהיה "עליה" ל 25 תנועות במהלך כל השבוע. לסיום הציע אריקסון שהנער ינחש באיזה יום בשבוע לא יהיו בכלל תנועות יד כפייתיות וכמובן שהוא ניחש נכון. חוסר התחושה ביד נעלמה כשנעלמו התנועות. הנער שב למוסד ואריקסון סידר שיעבוד במאפייה בלישת בצק (Rehn, 1980).
Symptom Removal (הסרת סימפטום):
הסרת סימפטום היא, לאמיתו של דבר, טכניקה שממעטים להשתמש בה והמומחים מזהירים ממנה למעט מקרים נדירים וגם אריקסון לא הרבה להשתמש בה. Yapko ממליץ כי יש להשתמש בטכניקה זו רק במקרים בהם הסימפטום מפריע לתבנית התנהגות פנימית (מושג שהוא מגדיר בכתביו) וחייב להיות מלווה בבניית תבנית התנהגות אלטרנטיבית, בחירת דרכי פעולה הולמות יותר וקבלת החלטות מתאימה.
מומחים אחרים במיוחד בתחום ההתנהגותי והקוגניטיבי השתמשו בטכניקה זו ודי בהצלחה. הסרת סימפטום ישירה מוזכרת אצל (Wolpe (1969 וידועה גם בשם "systematic desensitization". החוקר מדווח כי כ-10% מן המקרים טופלו על ידו באמצעות היפנוזה. (Kazdin (1982 מציין כי ישנם סימפטומים המתפקדים כבר באופן אוטונומי כלומר, הפכו להרגלים ללא זיקה לסיבות ההפרעה שמתחת (אליבא חסידי המודל הדינאמי) וע"כ לא סביר שתתחולל בהם המרת סימפטום. לפיכך ניתן להשתמש במקרים אלו בהסרת סימפטום ללא חשש מיוחד.
נציג שתי דוגמאות:
מקרה ראשון:
טיפול של מילטון אריקסון בגבר צעיר שהתלונן על כאבים עזים באזור הלב (כאשר סיבות רפואיות גופניות נשללו קודם לכן). מיד לאחר שהמטופל נכנס לטראנס היפנוטי החל אריקסון לברר עמו היכן בדיוק מופיעים הכאבים? האם מימין או משמאל? האם יותר למעלה? האם בזרוע ואולי בכתף? ככל שהכאב "נדד" הוא הלך ושכך עד שנעלם כליל. עד אותו יום התעסק אותו מטופל בכאביו והרבה לדבר עליהם לפרטי פרטים ללא סוף וללא תכלית. אריקסון שיחרר אותו מן הסימפטום ואז המשיך לברר ממה נובעים כאבים אלו, מה הוא מרגיש כלפי אדם זה? מה לגבי אחר? מה הוא מרגיש כלפי עצמו?
הסרת הסימפטום דווקא אפשרה למטופל להתפנות ולהתמקד בסיבות שמתחת לדברים ולהגיע לריפוי מלא ובזמן קצר ביותר (Kazdin, 1982).
מקרה שני:
איש שיווק התחמק מכתיבת דו"ח שבועי על עבודתו כפי שנדרש אף שידע כי המטלה פשוטה יחסית. קושי זה הביא כמובן לחיכוכים עם מנהלו הישיר ועל כן הוא פנה לטיפול. המטפל (אריקסון) התרשם שקיימים עוד קשיים בעבודה ובאישיותו של הפונה אך בחר להתמקד בתלונה המתוארת מאחר והיא עלולה לגרום לפיטוריו של הפונה בזמן הקרוב. במצב של טראנס היפנוטי ניתנו לו סוגסטיות להרפיה ואח"כ נתבקש לדמיין עצמו מבצע את המטלה "הנוראה" ממנה חשש. הוא תרגל זאת שוב ושוב ומקביל קיבל סוגסטיות לדמיין דברים נעימים ( למשל "מקום מנוחה" ) וחוזר חלילה, עד אשר נוצרה דסנסיטיזציה לפחד באופן שאיפשר לו להתיישב ולכתוב את הנדרש ממנו.
בשלב זה עבר אריקסון לטכניקה של crystal ball (כדור בדולח) וביקש ממנו לתאר "מצבים שונים מזמנים שונים בחייו" (זו טכניקה פרמיסיבית שאינה ממקמת אותו בכוון מסוים ע"ס השערה כלשהי אלא נותנת לו חופש לפנות לכל כוון שיבחר). המטפל הוסיף כי במידה והחוויה תאיים עליו מדי הוא יכול פשוט לשכוח ממנה כאשר ישוב למצב ערנות רגיל. המטופל תיאר מספר זיכרונות עד שצפה בחוויה הקשורה למורה בבית ספר התיכון ששפט את עבודתו לחומרה, הפחיד אותו ועורר בו הרבה כעס. הדיון והשאלות אודות אותו מורה הובילו את המטופל ישירות למנהל הנוכחי שלו אשר עלול גם לשפוט אותו לרעה ואולי לדחות אותו. כאן החל אריקסון להדגיש את ההפרדה בין רגשות העבר ובין המצב בהווה. לאחר מכן ביקש ממנו לחזור ולבצע את התרגיל הדמיוני למצב הפובי מספר פעמים. המטופל חווה בטחון רב יותר והצליח כבר באותו שבוע להתמודד באופן יעיל עם כתיבת הדו"ח הלכה למעשה (Erickson, 1945) .
VII. הטיפול ההיפנוטי האינטגרטיבי:
עד כה התייחסנו אל ההיפנוזה ככלי טיפולי ייעודי במסגרת מודלים שונים. כיום רווחת יותר ההשקפה כי ההיפנוזה אינה רק כלי טיפולי אלא תפיסה טיפולית אינטגרטיבית כוללת המשתמשת בין היתר גם בטכניקות היפנוטיות. בפרק זה ברצוני להציג את אסטרטגיה טיפולית יעילה בה ניתן לנקוט בטיפול ישיר בנוירוזות בכלל ובסימפטומים בפרט. אסטרטגיה זו נעשית בשני היבטים כפי שנראה להלן:
ההיבט האבחוני:
החיפוש אחר טכניקה היפנוטית מתאימה בכדי לטפל בתלונה ממנה סובל הפונה דורש קודם כל חשיפה מהירה יחסית של מקורות הסימפטום. יכולת אבחונית מהירה יחסית ניתנת ללימוד ותרגול זאת בנוסף לכושרו הטבעי והספונטאני של מטפל מנוסה או מתחיל. ניתן כבר בשיחה הראשונה לחפש רמזים המאפשררים התמקדות בתכנים דינאמיים קוגניטיביים או התנהגותיים בהם אפשר להשתמש בהמשך לצורך הטיפול.
מוריס קליינהאוז (1990) מדגיש מאד את הצורך לברר את המקור הדינאמי של ההפרעה ולהשתמש בה לאחר מכן בטיפול ההיפנוטי. לשיטתו - המטפל פועל, בין היתר, כבלש (והוא הרבה להזכיר את שרלוק הולמס) המתחקה אחר עקבות הסבל עד שמגיע למקורות המצוקה הנפשית. כאשר נחשף המבנה החוזר על עצמו בהתייחסותו של הסובל לעצמו ולעולם, רצוי לעבור ישירות לטיפול במבנה זה ואין צורך להמתין ולחפש עוד ועוד.
ניתן כמובן להשתמש בטכניקות אבחון היפנוטיות שונות (ע"ע - Wolpe, 1969) וכן באמצעים אחרים הנמצאים ברשותו של המטפל. בשיחה הטיפולית יש להיות ממוקד ומרוכז בפרק זמן מסוים בהתבוננות בהתנהגות המטופל (לבוש, תנועות, מימיקה, הבעה רגשית וכיו"ב), במשפטים ובמלים היוצאות מפיו (תמליל השיחה, דברים שאינו אומר וכו') על מנת לזהות במדויק את המבנה הדינאמי, הקוגניטיבי וההתנהגותי הנמצאים בבסיסה של ההפרעה הסימפטומאטית ממנה סובל הפונה.
אפשר להיעזר בחלומות או בטכניקות היפנוטיות לחלימה (Wolpe, 1969), שימוש טכניקות פרויקטיביות מהירות (ממבחני TAT ועד קלפי Ho), השלמות משפטים ובכל דרך יעילה שקנו המטפל או המטפלת במהלך חייהם המקצועיים.
הקלה במלאכת ההתבוננות המרוכזת תושג אם יכניס המטפל גם את עצמו למעין טראנס "חצי היפנוטי" בנוכחות המטופל. טכניקה זו תעצים את חשיבתו האינטואיטיבית ותסייע לו בצורה מדויקת ובהירה ביותר (מומלץ ללמוד "טכניקה" זו מאיש מקצוע בקי ומנוסה ע"מ שלא לגלוש לפרשנויות אידיוסינקראטיות שאינן משרתות את המטופל).
לאחר הסקת מסקנות אבחוניות ראשונות על המטפל לענות לעצמו על כמה שאלות כמו למשל, האם לפניו מקרה של טיפול ישיר או שאפשר ורצוי להעדיף טיפול שיטתי ומקיף יותר? האם כדאי להתמקד בשיחות הבהרה או שיש להשתמש בטכניקה היפנוטית כלשהי? האם יש לפעול בצורה גורפת ומידית או בצורה איטית יותר והדרגתית? וכן הלאה.
ההיבט הטיפולי:
1. המעבר מאבחון לטיפול – לאחר שזיהה את מקורותיו הנפשיים של הסימפטום יכול המטפל להתמקד בסימפטום עצמו בצורה ממוקדת וחסכונית ככל האפשר. מאגר הניסיון והידע שלו (המכונה לעתים "ארגז הכלים שלהמטפל") מסייע לו בבחירת טכניקה הולמת למטרותיו. העבודה הטיפולית חייבת להיות ישירה, בלתי מסובכת ומובנת למטופל כפי שנציג בשני מקרים (שהיו בטיפולו של כותב המאמר):
מנהל בית ספר בן 40 סבל מחרדת קהל ונמנע מלדבר בפני תלמידים ומורים. בפגישה שנייה עבר דסנסיטיזציה היפנוטית לפחד הקהל שלו. במהלך הטראנס ההיפנוטי התברר שהוא מאלתר את דבריו ואינו מתכונן מראש דבר המוסיף לחרדתו. ניתנה לו סוגסטיה להכין במדויק את אשר יאמר למחזור תלמידים עמם היו אמור להיפגש. הוא חזר על כך מספר פעמים עד שחש בטוח בעצמו. במהלך הטיפול היפנוטי הועברה הסוגסטיה כי למרות שתהיה הקלה בחרדת הדיבור שלו, הרי שנמשיך בפגישותינו גם לאחר העלמות הסימפטום במטרה לטפל בסיבות העמוקות לחרדה זו עליהן כבר רמז. בבית תרגל שוב ושוב את נאומו אך בפגישה הבאה הגיע עם כאבי טחורים המקשים עליו לשבת וחשש להופיע כך לפני התלמידים. למרות מצבו התעקש ותרגל את הרצאתו הקצרה מספר פעמים (קודם במצב של טראנס היפנוטי ואח"כ בערות) עד שחש בטוח יותר בעצמו והחליט "לקפוץ למים". למחרת דיבר בפני התלמידים ואכן עשה זאת בהצלחה. כאבי הטחורים שככו ונעלמו בהדרגה (עם טיפול רפואי חיצוני קל). במהלך הפגישות הבאות סיפר אודות אביו שהיה בעל ידע רב והוזמן להרצות לעתים תכופות בארץ ובחו"ל במקצועו. הוא נזכר כי אבא התרגז עליו בילדותו ואמר שלא יצא ממנו דבר מאחר ואינו מתבטא כהלכה ואינו מביע עצמו בצורה ברורה. הדבר השפיע עליו מאד מאחר והעריץ את אביו. הקשר בין זיכרונותיו להתנהגותו היום נדון והוא החל לחוש הקלה ויותר בטחון להופיע ולהתבטא מול מורים ותלמידים בבית ספרו.
2. "מעברים" בין טכניקות – לעתים בוחר המטפל לעבוד בדרך טיפולית כלשהי ובמידה ו"נתקע" בה, עדיף לעתים לעבור לדרך אחרת במקום להתעקש ולהמשיך בדרך שבה התחיל. נבהיר בדוגמא הבאה:
גרושה בת 43 ניהלה שנים קשר מתסכל שלא "המריא" עם גבר נשוי שהצהיר כי הוא אוהב אותה מאד אך במקביל חשש להיפרד מאשתו. למרות שהגרושה הבינה היטב את המצב האבסורדי לא השתחררה ממנו בשל אהבתה אליו. הטיפול עסק מספר שיחות ביחסיה עם אביה ובהקבלה לקשר הבלתי מספק שהיא מנהלת כיום כולל גם חזרה מסוימת על הקשר שלה עם בעלה לשעבר ממנו התגרשה בשנות העשרים לחייה. בטראנס היפנוטי החליטה להיפרד מן הגבר הנשוי ואף למדה להרגיע את עצמה בזמן שדמיינה כיצד היא מבצעת את ההליך. כמו כן חיזקה את יכולתה לסמוך על כוחותיה ונחישותה (בחיי היומיום היא בעלת עסק עצמאי, מניעה מספר עובדים ואינה חוששת לקחת סיכונים). ההחלטה החזיקה מעמד כחודשיים ואז חזרה וחידשה עמו את הקשר ובעקבות כך גם את הקונפליקט "געגוע-אכזבה" המוכר לה ושוב נפרדה ממנו. כאן קיבלה סוגסטיה הפוכה לא לנתק את הקשר, להיפגש עמו על פי רצונו וע"פ תנאיו (מעבר לגישה פרדוקסאלית) וכך עשתה. הקונפליקט נעלם והיא חשה צוברת כוח וביטחון בחייה האישיים ובעבודתה. היא חידשה את שיחות הטלפון עימו עד שהחליטה להיפגש עמו שוב. לאחר אותה פגישה חשה די מאוכזבת ממנו ורגשותיה אליו כהו מעט. מספר שבועות נוספים עברו עד שאיבדה בו עניין לגמרי מתוך ביטחון מלא שתסתדר בלעדיו. בדיקה לאחר כשנה הראתה כי המשיכה בכך על אף שנשארה עדיין בגפה.
אנו רואים כאן שהמעבר מטיפול ישיר לטיפול פרדוקסאלי הוביל את המטופלת דווקא להשגת היעד הרצוי לה ולרווחתה האישית.
3. מתן "כבוד" לסימפטום – רק כאשר אין למטופל צורך בסימפטום הוא יהיה מוכן לאפשר טיפול ישיר בו (זאת מעבר לשאלת האבחנה האם הסימפטום הנו תוצאה של בעיה רפואית-פיסיולוגית או אחרת). על המטפל לכבד את "רצונו" המודע והבלתי מודע של המטופל לשמר את הסימפטום או לוותר עליו. גישה כזו תקל על המטפל לזהות אם התנאים בשלים לשינוי, אם המטופל מוכן לשינוי ואם קיים סיכוי סביר שהשינוי אכן יתרחש.
ישנם, כזכור, גם סימפטומים המתפקדים כבר ללא קשר לבסיס הדינאמי עליו נבנו (אליבא חסידי המודל הדינאמי), כך שאפשר להתייחס אליהם כאל הרגלים אוטומטיים (לעתים בהתמכרות לעישון, לעתים גם בחרדות "נושנות" ואפילו נתקלתי במאפיינים של חוסר ביטחון והערכה עצמית נמוכה למרות הישגים ברורים של האדם). כאן ניתן להפעיל ללא חשש טכניקה כלשהי של טיפול ישיר בהרגל וסביר להניח כי התערבות הולמת אכן תצליח.
4. עצמת הסימפטום – קיימים סימפטומים שהסובלים מהם מבקשים עזרה מידית (כמו חרדה קשה, Globus hystericus, שיתוק היסטרי, הקאות ממושכות ותכופות וכיו"ב). במקרים אלו רצוי לטפל באופן מידי אך לא לפני היווצרות קשר מטפל-מטופל חיובי והכרחי. יש לדון ולהסביר אודות מהות ההיפנוזה תוך הפגת פחדים מובנים בשלב זה (למשל - חשש מאובדן שליטה, היחשפות לא רצויה, קושי להתעורר וכיו"ב). במהלך הטיפול ההיפנוטי ולאחריו יש להציע את האפשרות כי גם לאחר שיופחתו הסימפטומים עדיין יש מקום לטיפול בשיחה אודות המקורות העמוקים יותר שהביאו להפרעה הנוכחית.
VIII. סיכום ומסקנות:
המאמר מתאר את תפיסת הסימפטום על פי המודל הפסיכו דינאמי, המודל ההתנהגותי-קוגניטיבי, המודל האריקסוניאני וההשלכות המתבקשות לגבי הטיפול הישיר בסימפטומים. מן המחקרים השונים משתמע כי ניתן לטפל ישירות בסימפטומים כאשר ההזדמנות בשלה לכך ללא חשש מהמרת סימפטומים או סיכונים אחרים. הדבר נכון במיוחד אם פועלים בצורה מבוקרת ושיטתית במקרים המתאימים, כפי שנדון במאמר.
בהמשך מתוארת גישתו הישירה של מילטון אריקסון לסימפטומים יחד עם הרציונל לכך ואף ישנה התייחסות לדרכו הטיפולית הפרדוקסאלית בלווי דוגמאות. בסיום מוצגת הגישה ההיפנוטית-אינטגרטיבית הרווחת כיום בעולם והכוללת את המאמץ האבחוני והמאמץ הטיפולי לפתרון ישיר ומהיר יחסית להפגת סבל נפשי כתוצאה מתופעת הסימפטומים.
(חלקו הראשון של המאמר מופיע באתר www.yoelberg.com)
ביבליוגרפיה:
