מאמר: כשאריקסון פוגש בפרויד - חלק א
כשאריקסון פוגש בפרויד - חלק א
הרעיון למאמר זה עלה במהלך סדנה למתקדמים בהיפנוזה ושימושיה בטיפול נפשי. מתברר כי למרות ההיכרות
והעבודה עם טכניקות היפנו-תרפויטיות עדיין קיימת גם בקרב מטפלים מנוסים רתיעה מודעת ובלתי מודעת
לטיפול ישיר ומהיר בתופעות סימפטומטיות שונות למרות שהתנאים בשלים להתערבות שכזו. נראה כי תופעה זו
קשורה ל"מורשת" הפסיכודינמית הבסיסית שרוב הפסיכולוגים והפסיכיאטרים גדלים עליה, ובצדק, בתחילת דרכם
המקצועית. כמו כן מתעורר במטפלים רבים החשש מפני גלישה לשרלטנות וחובבנות ואף רתיעה מפני כשלון טיפולי
במידה והיעד הברור והישיר אליו יכוונו את המאמץ ה טיפולי יתברר כבלתי מושג. מאמר זה עוסק באפשרויות הטיפוליות השונות מתוך מגמה להזם חששות אלו.
בהמשך מוצגת דרכו של מילטון אריקסון לטיפול ישיר בסימפטומים יחד עם הרציונל לשיטתו וכן מתוארת דרכו הטיפולית
הפרדוקסלית כולל דוגמאות. בסיום מוצגת הגישה ההיפנוטית- אינטגרטיבית הרווחת כיום בעולם והכוללת בתוכה את
הרובד האבחוני והרובד הטיפולי לפתרון ישיר ומהיר יחסית להפגת סבל נפשי כתוצאה מתופעת סימפטומים הגורמים
לסבל. מאמר זה מנסה לשפוך אור על תחום מעניין זה ולהפיג מעט את חוסר הוודאות, הדעה הקדומה ואי ההבנה
לגבי טיפול ישיר ומהיר בסימפטומים. ההתייחסות כאן הנה בעיקר לטיפול בעל זיקה לתחום ההיפנוזה אך ניתן לגזור ממנו
מסקנות אף לאסכולות שונות אחרות בתחום הטיפול הנפשי.
הקדמה קצרה:
תכלית מאמר זה היא להציג את מגוון אפשרויות הטיפול בסימפטומים מהם סובלים אנשים. המסורת הטיפולית הקלסית גורסת כי רק הטיפול בסיבות הסימפטום יוכל להפחיתו בעוד שישנה בשנים האחרונות מגמה לטיפול ישיר בסימפטומים ללא כל בעייתיות.
דרך הדיון ביעילות הטיפול בסימפטומים אנו סוקרים גם את התיאוריות הפסיכולוגיות הרווחות ומנסים לשלב ביניהן. חשוב לציין כי אין כאן כל העדפה של תיאוריה מסוימת על רעותה שכן כולן מסייעות במטרה המשותפת של הפחתת הסבל הנפשי וחיזוק ההתמודדות היעילה בטרדות החיים של כל אחד ואחת.
בחרתי להתייחס לשתי התיאוריות הידועות ומנוגדות ביותר בהשקפתן, התאוריה הפסיכודינמית והתאוריה הקוגניטיבית-התנהגותית, ובכל זאת לנסות למצוא מכנה משותף ביניהן. ניתוח הסימפטומים ע"פ תאוריות אלו מביא אותנו לבחירת אפשרויות ביצוע של טיפול ישיר בסימפטומים כפי שנראה בהמשך המאמר.
הסימפטום ע"פ המודל הפסיכודינאמי:
תיאורית ההדחקה של פרויד עוסקת בנוירוזות ומגדירה אותן כביטוי לקונפליקט בין האגו והאימפולסים היצריים. אימפולסים אלו אינם בהרמוניה עם האגו (Ego syntonic) והוא חייב להדחיקם כדי לשמר בריאות נפשית מינימלית לפחות, ז.א. לאבד עניין בהם (למשל בדרך של הכחשה), לא לאפשר להם לעלות למודע ואף למנוע מהם פורקן מוטורי כלשהו.
על פי המודל הפסיכודינמי – הסימפטום הנוירוטי הנו ביטוי גלוי למאבק פנימי והוא תוצאה של משחק גומלין בין דחפים, הגנות ואיסורים כנגד מילוי משאלה אינפנטילית מודחקת. הוא מייצג את הקונפליקט הנוירוטי העמוק יותר ומונע מן הכוחות הלא מודעים לצאת לאור דרך פשרה כלשהי בין שלושת מרכיבי האישיות הבסיסיים (Id, Ego, Super ego).
אי השגת איזון מתאים בין שלושת המרכיבים הללו גורמת להתהוות הסימפטום המסווה בעצם קיומו מאבק פנימי המודחק לתת ההכרה. כך משמש הסימפטום הן כסימן והן כתחליף לסיפוק הצרכים האינסטינקטואליים הנותרים חסרי פעילות, לפחות זמנית. הדחקה זו היא המוקד אליו מכוונת האנליזה.
לדעת פרויד, השימוש בהיפנוזה המסוגלת לעקוף את ההתנגדות ולחשוף את החומר המודחק, יביא לתוצאה הפוכה מזו שאנו רוצים - הפחתת הסימפטומים בטכניקות היפנוטיות תגרור פניקה והתגברות ההתנגדות עד נטישת הטיפול. דווקא הטיפול האנליטי, שאינו נעזר בהיפנוזה, נתקל ישירות באותה התנגדות ומפרק את ההדחקה בדרך הדרגתית ואטית יותר. כך הוא מתמודד עם המוקד הראשוני של ההפרעה הגורמת להתהוות הסימפטום. במידה ונטפל בקונפליקטים הבסיסיים בדרך אנליטית ייפתר הקונפליקט וייעלם הסימפטום. במילים אחרות - העלאת האימפולסים המודחקים למודע גוררת התנגדות מצד הכוחות האחראיים להדחקה. האנליזה מתגברת עליהם דרך טיפול במוטיב ההעברה, השגת תובנה באמצעות טכניקה של אסוציאציות חופשיות לקונפליקטים המיניים והתוקפניים ו-Working through.
יתר על כן - אם הטיפול מכוון ישירות לסימפטום אזי שלא תהיה לכך השפעה רבה לאורך זמן או שהסימפטום יומר באחר. על פי המודל הפרוידיאני קשה מאד להיגמל מסימפטומים ללא טיפול פסיכו-אנליטי ובוודאי שלא בשלמות שכן כל עוד האינסטינקטים המודחקים פועלים בתוך הלא מודע אזי שה"רחש" הפנימי ימשך וימשך.
(Fenichel (1945 - אחד מן התלמידים היותר קרובים לפרויד כותב בספרו כי הסימפטום הנוירוטי מהווה חוויה אומללה עבור האגו ותגובתו אליו תלויה במידת חוזקו של האגו וברמת התפתחותו. אגו חלש ופסיבי יגרור אפקט טראומטי שבהמשכו מגן האגו על עצמו ע"י הכחשה פשוטה או ע"י שימוש במנגנוני הגנה אחרים.
אגו בוגר ויעיל יתפקד ע"פ מבחן המציאות ויגיב היטב לחווית הקונפליקט היוצרת לעת עתה מצוקה נפשית בלתי נמנעת אשר לעתים לא רק שאינה מזיקה אלא אפילו מועילה (לדוגמא: בחור צעיר אשר מקללים אותו ואת אמו והוא נגרר תמיד לאלימות וקטטות. לעומתו בחור צעיר אחר במצב דומה מחייך והולך לדרכו ויתכן ובכך משנה אולי את מערכת יחסיו עם המקלל).
קיימים הבדלים גם מבחינת היווצרותם של הסימפטומים - יש המתפתחים לאורך שנים מילדות, נערות ובגרות ולכן אינם נחווים כטראומות אלא כהרגלים מוכרים שיש לחיות עמם אף שהם מפריעים ומטרידים. יש המתפרצים לפתע וכביכול ללא סימנים מכינים.
מכאן אנו יכולים להסיק שאפילו במסגרת המודל הדינמי המוקפד והשמרני ניתן להבחין בהבדלים מבניים אצל הסובלים מן הסימפטומים:
1. סימפטומים באישיות חזקה ובריאה לעומת אישיות חלשה ושברירית.
2. סימפטומים שאינם מהווים טראומה משום שהם מתמשכים לאורך שנים ומתנהגים יותר כהרגלים מאשר סימפטומים.
3. סימפטומים "חדשים" הגורמים לסבל ברור ומתמשך.
מכאן עולה כבר האפשרות כי ניתן להתייחס להבדלי הגוונים הסימפטומטולוגיים באופנים שונים מכפי שמציע הטיפול הנפשי האנליטי.
II. הסימפטומים על פי המודל ההתנהגותי והמודל ההתנהגותי- קוגניטיבי:
על פי המודל ההתנהגותי"הטהור", הסימפטומים הנם למעשה תגובות נלמדות לקויות. לסימפטום אין כל תפקיד ומשמעות. אין לו קשר לקונפליקט בלתי מודע והוא אינו מסמל דבר. הוא יכול להיות תוצאה של חסך התנהגותי או עודף התנהגותי כלשהו. הוא עלול להצביע על קשר לקוי בין גירוי לתגובה (הסימפטום), הופעת התגובה ללא גירוי מכין או גירוי מסוים שאינו מעורר תגובה הולמת. כך ניתן לקבוע כי התנהגות מסוימת (שהיא בעצם הסימפטום) מתעצבת מאחר והיא מקבלת חיזוק ממערכת גירוי-תגובה משובשת, לא יעילה ולא מתאימה.
בניגוד למודל הדינמי, המודל ההתנהגותי קובע כי הסימפטום עצמו הנו המחלה ולפיכך ניתן לטפל בו ואפילו להסירו מבלי שתהיינה תופעות לוואי לכך. המצדדים בגישה זו מזכירים מחקרים רבים שנערכו כבר בשנות ה-70 המעידים כי גם כאשר טופל הסימפטום ישירות לא הייתה עדות להמרת סימפטום (Bandura, 1977; Bell, 1972).
במקביל למודל ההתנהגותי התפרסם הטיפול הקוגניטיבי בעקבות עבודותיהם של (1976) Ellis (1962) Beck ואחרים. הטיפול הקוגניטיבי מדגיש את חשיבות השינויים במחשבה, בתהליכי הסקת המסקנות, בשימוש בשפה וכו'. רק לאחר מכן מטופלות התגובות הרגשיות וההתנהגותיות. כך משנים במטופל רבדים שונים של אמונות, מחשבות שגויות לא מציאותיות או לא יעילות. בחלוף השנים וצבירת ידע מעשי בעבודה הטיפולית הקלינית התרופפה הדיכוטומיה בין טיפול התנהגותי לקוגניטיבי ובין שניהם לטיפול דינמי ואפילו מושג הלא מודע "זכה" לעדנה אצל חוקרים משני תחומים אלו.
כיום מקובלת יותר ההשקפה כי האבחנה הנוקשה שהייתה פעם בין טיפול קוגניטיבי להתנהגותי די מעורפלת וגם אין צורך בה וכיום המונח המקובל הוא (Cognitive Behavioral Treatment (CBT.
(Kirsch, Montgomery & Sapirstein (1995 גורסים כי ההיפנוזה יכולה להיות בת לוויה מועילה ביותר בטיפולי CBT שונים ובמיוחד מסייעת לטיפול בבעיות השמנה. החוקרים ממליצים על תרגול היפנוזה כרוטינה קבועה במסגרת טיפולי CBT.
III. הטיפול הישיר בסימפטומים מעבר לגישות השונות:
כיום יש יותר מידע בהקשר לאיכות הטיפול הישיר בסימפטומים אך העדויות השונות אינן ברורות ואינן מכריעות לטובת מודל זה או אחר. נמצא כי לעתים כאשר קיימת הסרה ישירה של סימפטום מתפתחים אמנם סימפטומים אחרים, במיוחד כאשר ההתערבות מהירה ופתאומית (כמו בניתוח, בשכנוע מסיבי ובהיפנוזה). עם זאת קיימות עדויות לא מעטות שסימפטומים חלופיים אינם מתפתחים כלל למרות שהטיפול כולל בדיוק את אותן שיטות התערבות (ר' במיוחד Erickson, 1954).
קימת גם אבחנה בין סימפטומים שונים אשר עלולים להביא להמרת סימפטומים. למשל, נמצא כי טיפול ישיר בהרטבה אצל ילדים לא גרר תופעות לוואי בעוד שטיפול ישיר באולקוס כן גרר המרה סימפטומטית.
כמו כן מתעוררת התהייה באיזה אופן יש לתת את הסוגסטיות לטיפול ישיר בסימפטום. אולי כדאי לנקוט בדרך של התערבות ישירה ומהירה או שמא עדיף לגשת למצב בצורה כוללת והוליסטית יותר המתחשבת בכל הגורמים הקשורים בהתפתחות הסימפטום?
נראה כי המרת סימפטום תתרחש רק במידה וקיימת תשתית אישיותית הזקוקה להגנה מפני המציאות (למרות שחובה לציין כי אין מחקר מספיק בנושא). לעתים ניצב לפנינו אדם בעל אישיות בריאה ובוגרת דיה המאפשרת את הסרת הסימפטום ללא צורך בטיפול פסיכודינמי. יחד עם זאת, כאשר התשתית הפסיכודינמית "רוחשת" אין לגשת בצורה מיכנית ואוטומטית ל"מלאכת ההסרה" אלא עדיפה קודם כל הבנת משמעות הסימפטום והקונפליקט החבוי, ורק אח"כ לגשת לטיפול הולם בבעיה תוך התחשבות במידע הדינמי שעלה.
כך, אנשים בעלי רמת מוטיבציה גבוהה לשינוי ואחרים הנמצאים בנסיבות חיים הדוחקות בהם לבצע את השינוי ומוסיפות להם כוחות שיתכן ולא היו במצב אחר (כפי שנראה בדוגמאות אחדות בהמשך) יכולים להפיק תועלת רבה מטיפול ישיר בסימפטומים ללא תוצאות לוואי שליליות.
(Kazdin (1982 דן בהרחבה בנושא הסימפטומים ובעיקר בהמרת סימפטום. לדעתו האבחנה הפשטנית של סימפטום הן על פי המודל הדינאמי והן על פי המודל ההתנהגותי-קוגניטיבי אינה מדויקת. תיאורטיקנים פסיכואנליטיים ואפילו פרויד עצמו עסקו באפשרות הטיפול הישיר בסימפטום ללא תופעות לוואי. לעומתם תיאורטיקנים התנהגותיים אחדים מתארים מקרים בהם הטיפול בסימפטום גרר בעיה אחרת.
Kazdin מקשה בכלל על עצם הגדרת הסימפטום כסימפטום. במידה ומופיע לאחר הטיפול סימפטום אחר האם הופעתו בהכרח קשורה לסימפטום שטופל או שאינה קשורה אליו. הוא גם מציין כי לעתים קיימים סימפטומים שאינם מתפקדים כלל בקשר עם ההפרעה שמתחת אלא הם אוטונומיים לחלוטין ועל כן וודאי שאין חשש להמרת סימפטום.
המודל אותו הוא מייצג בתמיכה מחקרית רחבה כולל דוגמאות מעשיות מניח כי באדם קיים "אשכול" התנהגויות ובמידה ומטפלים בהתנהגות מסוימת (הסימפטום הספציפי) אזי שמתעוררת לעתים התנהגות נוספת הקשורה לאותו אשכול וזו רק ראייה להתפתחות חיובית בטיפול. ז.א. אפילו כאשר ישנה כביכול המרת סימפטום יתכן והמדובר בחפיפה של התנהגות אחרת הנמצאת במאגר האישי והשינוי אינו בהכרח תוצאה של סימפטום חדש. כהדגמה למושג ה"אשכול" הוא מביא את הדוגמה הבאה: ילד בן 5 הגיע לטיפול בשל הרטבה, התקפי זעם ואי ציות להורים. תהליך העבודה הטיפולית עמו התמקד בעיקר בהדרכת ההורים כיצד לחזק את שיתוף הפעולה של בנם באמצעות פרסים ועונשים קלים. הטיפול השיג את מטרותיו וגם ההרטבה נחלשה למרות שלא היה טיפול ישיר בה.
(Conors (2001 מחלקת את הסימפטומים לארבע קטגוריות:
1. סימפטום שמקורו בחוסר איזון פנימי המוסט למעורבות בחומר או פעילות כלשהי – מאפיין התמכרויות.
2. סימפטום שמקורו בחוסר איזון פנימי ללא אמצעי מתווך כלשהו - מאפיין הפרעות חרדה.
3. סימפטום שמקורו בחוסר איזון פנימי בין האימפולסים הנמצאים במאבק ובקונפליקט.
4.סימפטום שמקורו בחוסר איזון פנימי משום המאבק בין הצורך להגשמה עצמית לבין הצורך בקשר חברתי - מאפיין דיכאון או הימנעות מעבודה.
לדעתה, תופעת המרת סימפטום הנדירה לכשעצמה תתרחש אם תתרחש לרוב בקבוצת המתמכרים. לעתים תופעת התמכרות אחת תומר באחרת, גם אם היא יכולה להיות פחות הרסנית אך עדיין נוקשה דיה. בקבוצות האחרות הסימפטומים הנם ייצוגים לפגיעות גבוהה או כאלו המבטאים קונפליקט פנימי אך אינם מווסתים את מצב הרוח. הפרעות סימפטומטולוגיות כחרדה, דיסוציאציה ודיכאון יכולים להתקשר לקוגניציה, אפקט ולעתים להימנעות מפעולה אך אין בהם את ה- acting out שיש בהתמכרויות ולפיכך המרת סימפטומים בקבוצות אלו פחות סבירה.
(Holland (1967 הראה כי הסרת סימפטומים בדרך היפנוטית אינה גוררת המרת סימפטום במידה והמהפנט מנוסה ועדין דיו ובמידה והוא גם מעביר סוגסטיה כי המטופל יכול לשוב לסימפטום שלו אם יחוש צורך בכך.
טיפול בסימפטומים ע"פ גישתו של Wolberg:
(1996) Wolberg שהיה הן פסיכואנליטקאי והן מהפנט בעל שם עולמי בתחום בריאות הנפש מצדד בדעה כי הפחתת סימפטום אינה מונעת את המשך הטיפול בשורשים העמוקים יותר. הוא מדגיש כי עדיף לעשות זאת דווקא במטופלים שאינם משתפים פעולה כראוי כדי ליצור עמם קשר טיפולי עמוק יותר. לדעתו יש תמיד להוסיף סוגסטיות היפנוטיות (וגם בשיחה רגילה ללא היפנוזה) המסייעות למטופל להבין שקיים קשר בין הסימפטום לבעיות באישיותו הנוגעות לקונפליקטים לא מודעים ובאלו ניתן לטפל מאוחר יותר או שלא לטפל כלל.
לדידו ההיפנוזה מקצרת את התהליך הטיפולי ודווקא מפחיתה מההתנגדות המובנית באנליזה במידה ומבצעים את הטכניקה באופן הנרחב והעשיר הידוע כיום. הוא בוחן ומפריך אחת לאחת את כל ההסתייגויות שפסיכואנליטקאים "קלאסים" מעלים כנגד השימוש בהיפנוזה כפי שנראה להלן:
הסתייגות ראשונה:
רווחת אצל מטפלים המתנגדים להיפנוזה: "עבודה טיפולית נאותה יכולה להתבצע רק במצב של היפנוזה עמוקה (Somnabulism) ורק אנשים מעטים יכולים להגיע לכך. זאת אחת הסיבות מדוע עזב פרויד את הטיפול בעזרת היפנוזה."
Wolberg מציין ראשית כי בעזרת הטכניקות ההיפנוטיות המגוונות הידועות כיום בתוספת הכנה אטית ושיטתית, מספר האנשים שמסוגלים להגיע להיפנוזה עמוקה יכול להתרחב הרבה יותר. שנית, מתוך הידע המצטבר והניסיון שנרכש בתחום אנו יודעים כיום כי אין כל צורך בהיפנוזה עמוקה לטיפול נאות. גם בהיפנוזה קלה האסוציאציות החופשיות זורמות בקלות כאשר אינדוקציה לחלימה או לכתיבה אוטומטית ניתנות לביצוע גם בהיפנוזה בינונית (מאחר ואין זה הנושא המרכזי איננו נכנסים כאן לתיאור ההבדלים בין היפנוזה קלה, בינונית ועמוקה).
הסתייגות שנייה:
"תקפות החומר העולה במצב היפנוטי מוטלת בספק שכן לעתים המהופנט ממציא או חווה דברים אך ורק כדי להשביע את רצונו של המהפנט."
Wolberg טוען בהקשר זה כי ניתן להסביר ואף להעביר סוגסטיה למטופל לפיה כל החומר שיעלה הוא סובייקטיבי לחלוטין. המטופל יכול להסכים או לדחות את מה שעולה במהלך הטרנס או לאחר שיצא מהמצב ההיפנוטי באופן שיסייע לו להתמודד עם הסימפטומים מהם הוא סובל מבלי להתחשב באף אחד אחר. זו טכניקת עבודה היפנוטית שלא הייתה בשימוש בטיפול ההיפנוטי הישיר ודי בנלי שרווח בזמנו של פרויד.
הסתייגות שלישית:
"הפעלת היפנוזה באופן אקטיבי ע"י המטפל מערערת את הרקע הניטרלי וחסר הפניות המאפיין את הטיפול האנליטי."
גם כאן המחבר אינו מקבל את ההסתייגות אלא טוען כי בכל מקרה בד"כ אין המטופל מתייחס לאנליטיקאי באופן כנוע ותלותי אלא במגוון רחב של משאלות, תביעות, פחדים ויצרים (אימפולסים) ע"פ מבנה אישיותו הבסיסית. באמצעות ההיפנואנליזה ניתן להתייחס לתחושות כאלה ברגע התרחשותן ובטרם יספיק להדחיקן. מנסיונו של Wolberg ומנסיונותיהם של רבים אחרים בתחום המטופל המהופנט יכול להיות אקטיבי ושותף לטיפול כשכל העכבות הקיימות במצב של ערות רגילה מתבטלות או פוחתות מאד.
הסתייגות רביעית :
"המטופל תלוי לגמרי במטפל שלו וכשהטיפול ההיפנוטי יסתיים הוא ישוב למגננה הנוירוטית המאפיינת אותו."
שוב מסביר Wolberg כי במהלך הפגישות הטיפוליות שלאחר ההיפנוזה יש לנתח ולהתמודד במצב ערות עם החומר שעלה בהיפנוזה. פרוצדורה זו מועילה למטופל ומבהירה בצורה מלאה את החומר שנחשף בתהליך ההיפנוטי. השימוש בטכניקות היפנוטיות כאלה רק מחזק את יכולתו של המטופל להשתמש בכוחותיו, למנוע תלות במטפל בהמשך ולא להזדקק יותר להגנותיו הנוירוטיות.
ניתן לקרוא את חלק ב' של המאמר באתר www.yoelberg.com
מת